SOLICITUD DE TURNOS
MATERNIDAD PROVINCIAL 25 DE MAYO
Datos Personales
Apellido:
Nombre:
DNI:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Teléfono: Cód. Area sin 0 + Número sin 15 (Ej 3834252627)
Correo Electrónico: (Donde vas a Recibir la confirmación del turno)
¿Tiene Obra Social / Prepaga?
Seleccione...
No (Particular)
Sí
Seleccione su Obra Social:
Seleccione...
OSEP
OSFATUN
NOBIS
OSUTHGRA
PREMEDICA
PAMI
Otra / No figura
Motivo de Consulta
¿Está embarazada?
Seleccione...
No
Sí
Práctica Requerida:
Seleccione...
Método Anticonceptivo
Vasectomía
Ligaduras
Fertilidad
Control Ginecológico
Ecografías y Mamografías
Otro (Especificar)
Especifique la práctica:
Pedido Médico *:
Semana de Gestación *:
Tipo de Atención *:
Seleccione...
Control de Embarazo
Odontología
Infectología
Nutrición
Endocrinología
IVE / ILE
Ecografías
¿Cuenta con ecografía?
No
Sí
Pedido Médico *:
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